녹내장이란 무엇입니까?

 

녹내장은 눈에서 받아들인 시각정보를 뇌로 전달하는데 중요한 역할을 하는 시신경 및 신경섬유층의 손상이 진행되어 시야가 점점 좁아지는 질환입니다. 전세계적으로 백내장, 당뇨성 망막증과 함께 실명의 큰 원인을 차지하며, 예방할 수 있는 실명의 가장 큰 원인으로 알려져 있습니다. 또한, 빈도도 전 인구의 2% 정도로 가장 흔한 안과 질환 중의 하나입니다. 예전에는 녹내장이라 하면 주로 안압이 상승된 경우를 포함하였지만 최근 안압이 통계학적으로 정상을 유지하는 녹내장이 흔하게 발견됨으로써 녹내장의 정의 역시 변하고 있습니다.
녹내장은 어린아이에서 노인까지 다 생길 수 있는 질환이지만, 고령에 더 흔히 발견되는 것으로 알려져 있습니다. 또한 나이가 많거나, 고도 근시가 있거나, 가족 중에 녹내장이 있는 경우, 과거에 눈을 다친 경우, 장기간 스테로이드 점안약을 투여한 경우, 당뇨, 동맥경화증 같은 전신성 질환이 있는 경우 더 흔하게 발생한다고 알려져 있습니다.

녹내장이 발생하는 경우 초기의 시야 장애는 시야 검사계를 통하여서만 진단할 수 있지만 병의 경과가 진행하는 경우 환자 자신도 서서히 자각증상을 느끼게 됩니다.

 

 

 

좌측에 있는 그림은 시야 검사계에서 발견되는 시야 손상을 나타내는 그림입니다. 시야 손상의 정도가 점차 진행함에 따라 우측 그림과 같이 주변부부터 보이는 시야의 범위가 줄어듭니다. 대개의 경우 시야 손상이 심하지 않은 경우에는 환자의 자각 증상이 없으며, 따라서, 안과적 검진을 통하지 않고서는 녹내장의 발견이 늦어지게 됩니다

 

 

녹내장의 종류에는 어떠한 것들이 있습니까?

 

녹내장이라는 질환의 결과는 진행하는 시신경 손상으로 인한 시야 결손이지만, 이를 일으키는 원인은 여러 가지가 있습니다. 이를 대략적인 빈도 순으로 살펴 보면 다음과 같습니다.
1) 원발성 개방각 녹내장

 

가장 흔한 녹내장의 유형으로 방수의 배출구인 우각 부위 (붉은 원으로 표시된 부위)가 열려 있다고 하여 개방각 녹내장이라고 불립니다. 방수의 배출 부위의 저항이 증가하여 안압이 상승되면서 압력이 전달되어 녹내장성 손상이 진행되는 경우(고안압 녹내장)와 안압이 흔히 정상범위로 알고 있는 21mmHg 이하이지만 녹내장성 손상이 발견되는 경우(정상안압 녹내장)로 나누어 분류할 수 있습니다. 시력은 시야 손상이 중기 이후로 진행될 때까지는 유지되기 때문에 자각 증상이 없는 경우가 대부분이며, 우연한 안과 검진에서 발견되는 경우가 많습니다. 약물 치료가 일차적인 치료 방법이며 안압이 조절되지 않는 경우 수술을 하기도 합니다.

 

2) 급성 폐쇄각 녹내장
방수의 배출구인 우각이 갑자기 막히면서 안압이 급격히 증가하고 심한 안구통, 충혈, 시력의 저하, 두통 및 구역질 등의 증상이 갑자기 생기는 질환입니다. 대개 증상이 뚜렷하므로 응급실로 내원하는 경우가 많은 질환입니다. 나이가 들어가면서 안구의 해부학적인 구조가 변화하면서 발생하는 경우가 많아 노인에서 갑작스런 안통과 한 쪽 머리가 심하게 아픈 경우 반드시 의심해 보아야 하는 질환입니다. 레이저 시술 및 약물 치료를 통하여 안압을 조절하며, 치료에 반응이 없거나 만성적 상태로 진행시 수술을 시행하기도 합니다. 적절한 치료를 받지 못할 경우 치명적인 손상을 단시간 내에 유발할 수 있는 질환입니다. 

 

 

[그림설명] 급성 폐쇄각 녹내장 환자의 전형적인 소견입니다. 오른쪽 눈이 심하게 충혈되어 있고 동공이 중등도로 산대되어 있는 양상을 보이고 있습니다. 1일 전부터 시작된 오른쪽 눈의 통증과 오른쪽 머리가 아프다는 것을 주증상으로 내원하였습니다.

3) 만성 폐쇄각 녹내장
방수의 배출구가 막혀서 안압이 올라간다는 점에서는 급성 폐쇄각 녹내장과 같지만 이러한 변화가 서서히 나타나기 때문에 만성 개방각 녹내장과 같이 증상이 없는 경우가 많습니다. 또한, 급성 폐쇄각 녹내장의 발병 후 해부학적인 변화로 인하여 만성적인 상태로 진행하는 경우가 있습니다. 약물 치료 및 레이저 치료를 시도해 보지만, 역시 안압 조절이 되지 않는 경우 수술적 치료를 시행합니다. 이 경우 수정체가 폐쇄각을 유발하는 인자가 되는 경우가 많으므로 수정체를 제거하는 즉, 백내장 수술을 시행하기도 합니다.

4) 약물 치료와 관련한 녹내장
스테로이드 제제를 안과 의사의 모니터링 없이 장기간 사용한 경우에 안압 상승이 발생하여 녹내장이 올 수 있습니다. 약물 사용을 중단하면 안압이 떨어지는 경우도 많지만 만성적인 안압 상승으로 인하여 수술적 처치를 받아야 하는 경우도 가끔 볼 수 있습니다. 의약 분업 이전 의사 처방 없이 자의로 구입할 수 있었던 스테로이드 약물의 장기 사용으로 인하여 발생한 경우가 상당 수에서 발견되고 있으며, 일시적인 충혈 및 피곤감 제거를 위하여 자의로 약물 치료를 오래 한 경력이 있는 경우 안과 검진을 받아 보아야 합니다.   

5) 백내장과 관련한 녹내장
백내장은 노인에서 매우 흔한 질환으로 대부분의 경우에는 시력의 감소 외에 큰 문제를 일으키지는 않지만, 일부 백내장 환자들에서 안압이 올라가는 합병증을 초래하기도 합니다. 이 경우 백내장 수술을 시행하여 안압을 조절하게 됩니다.

 

 

 

[그림설명] 동공 가운데 부옇게 보이는 백내장이 관찰되며, 안구의 심한 충혈 및 각막의 부종이 있습니다. 환자는 5년 전에 백내장이 있는 것을 알고 있었으나 안과 검진을 받지 않고 지내다가 심한 안구통을 주증상으로 내원하였습니다.

 

6) 망막 질환, 포도막염 등과 관련한 이차성 녹내장
눈에 다른 질환이 있는 경우 이와 관련하여 녹내장이 발생할 수도 있습니다. 포도막염은 비정상적인 면역 반응에 의하여 안구의 만성적인 염증이 유발되는 병입니다. 이러한 경우 안구에 만성적인 손상이 발생하여 녹내장이 발생할 수 있습니다. 또한, 당뇨성 망막증이 있거나 망막의 혈류 장애가 있는 병이 발생하는 경우 이차적으로 신생혈관 녹내장이 발생하는 경우가 있습니다. 신생혈관 녹내장은 눈 안에 비정상적인 혈관들이 마구 자라나서 안구의 유출경로를 점진적으로 폐쇄시키면서 안압이 상승하게 되는 경우입니다. 눈의 기저 질환과 관련되어 녹내장이 발생하는 경우 예후가 전반적으로 나쁜 편에 속하므로 숙련된 녹내장 전문의의 치료를 요하는 경우가 많습니다.

 

7) 유아 녹내장 (일명 선천 녹내장)
대개 생후 6개월 이내의 아이들이 빛에 매우 민감하거나, 눈물을 흘린다, 혹은 검은자가 다른 아이들에 비하여 크다는 것을 증상으로 안과에 내원하여 발견되는 경우가 많습니다. 안구 내 구조가 정상아에 비하여 다르며, 이러한 구조적 이상으로 인하여 안압이 상승되게 됩니다. 심한 경우 안구 크기의 증가나 검은자가 부옇게 되는 증상이 나타나기도 합니다. 약물 치료를 시도해 볼 수 있으나 많은 수에서 수술적 처치가 필요합니다. 약 10% 정도에서는 가족력을 볼 수 있고, 선천 녹내장을 진단받은 환아의 형제는 생후 1년 이내에 주의 깊은 녹내장 검사를 요합니다.

 

8) 고안압증
안압이 통계학적으로 정상 범위로 알고 있는 21mmHg보다 높은 경우로 녹내장성 시신경 손상이나 시야 검사상 시야 장애가 발견되지 않는 경우를 의미합니다. 하지만 이러한 고안압증 환자의 경우 장기적인 경과 관찰 시 녹내장으로 진행하는 경우가 상당 수 있으므로 정기적인 안과 경과 관찰이 필요하며, 안압이 너무 높다거나 가족력이 있는 경우 등 위험 요인을 가지고 있는 환자의 경우 예방적인 약물 치료를 시작하기도 합니다.

 

녹내장은 어떻게 진단합니까?

 

녹내장의 진단은 쉽지 않습니다. 그 이유로는

첫째, 성인에서 가장 흔한 원발성 개방각 녹내장의 경우, 중기 이후가 되기 전까지는 환자 본인이 느끼는 자각 증상이 거의 없습니다.

둘째, 안압만을 기준으로 녹내장을 진단하는 경우 많은 수의 정상 안압 녹내장 환자가 진단되지 못할 수도 있습니다.

셋째, 녹내장의 확진은 시야 검사계 및 망막신경섬유층 촬영기, 신경섬유층 레이저 분석기 등 고가의 장비가 필요합니다. 

이러한 이유로 녹내장 환자들의 진단은 우연한 기회에 이루어지는 경우가 대부분입니다. 따라서 다음과 같은 위험인자를 가지고 있는 분들은 반드시 안과 검진을 받으시기를 권유하여 드리고 있습니다.

(1) 만 40세 이상의 모든 성인
(2) 당뇨나 동맥경화증 등 심혈관계 질환을 가진 경우
(3) 집안에 녹내장 환자가 있는 경우
(4) 근시가 심한 경우
(5) 손발이 심하게 차다거나, 편두통이 심한 경우 (정상안압 녹내장과 관련)
(6) 장기간 스테로이드 치료를 시행 중인 경우 안과적 검진상 녹내장을 의심하는 경우, 시야 검사를 포함한 정밀 검사를 시행하게 됩니다. 

 

정밀 검사 내용은 환자의 상태나 각 병원에 비치되어 있는 장비 현황에 따라 차이가 있을 수 있습니다. 특히, 초기 녹내장의 경우 한 가지 검사만으로는 정확한 진단을 내리기가 힘든 경우가 많기 때문에 여러 가지 검사를 동시에 시행하는 경우가 많습니다. 각 검사의 내용은 다음과 같습니다.

 

(1) 시야 검사
녹내장으로 손상된 시야의 정도를 평가하기 위한 검사입니다. 적게는 수개월의 간격을 두고 반복 시행하여 녹내장성 시야 손상의 진행 여부를 판단하게 됩니다. 회사별로 다양한 장비가 보급되어 있으며, 특정 부위의 빛이 보이는 경우 환자가 버튼을 눌러 시야의 범위를 판단하는 기계입니다. 환자의 반응을 기초로 결과를 출력하게 되므로, 처음 시야 검사를 하거나, 검사 시에 피곤한 경우 등에는 결과가 실제와는 다르게 나올 수 있어 재검사를 요하는 경우가 있습니다. 널리 보급되어 있는 Humphrey 시야 검사계 외에도 Zeiss사의 Frequency doubling perimetry 등 여러 가지 장비를 사용하여 검사할 수 있습니다. 

 

[그림설명] 시야 검사를 위하여 이용되는 다양한 시야 검사계들

 

(2) 시신경 입체 촬영 검사
시신경 유두의 모습을 입체적으로 파악하기 위하여 사용되는 검사 방법으로 서로 다른 각도에서 시신경의 사진을 쌍으로 촬영하여 특수 렌즈를 사용하여 시신경의 녹내장성 변화 정도를 파악하게 됩니다.

 

 

(3) 망막신경섬유층 촬영 검사
일반적인 사진 촬영과는 달리 망막신경섬유층이 잘 보이도록 촬영하는 사진입니다. 신경섬유층의 손상은 시야 검사에서 이상이 발생하기 전에 미리 발생할 수 있으며 이를 관찰하기 위한 방법으로 전통적인 녹내장 검사 방법 중 하나입니다.

 

[그림설명] 망막신경섬유층 사진의 예. 흰색 줄무늬 모양으로 망막신경섬유층이 잘 관찰되는 부분은 정상이지만 상기 안저의 아랫 부분과 같이  녹내장 환자의 경우에는 이러한 줄무늬들이 소실되어 관찰됩니다.

 

(4) 신경섬유층 레이저 분석기 (GDx 검사)
최근 컴퓨터 기술이 발달하면서 신경섬유층을 레이저로 분석하여 정상인과 어떠한 차이가 있는지를 파악하기 위하여 개발된 장비입니다. 신경섬유층의 두께가 감소된 것을 정상인의 데이터 베이스와 비교하여 컴퓨터로 분석하여 녹내장의 진단을 좀 더 정확하게 할 수 있는 장비입니다.    본원에서 사용하고 있는 신경섬유층 레이저 분석기는 신경섬유층의 두께 측정 뿐 아니라 신경섬유층의 고유하면서도 전반적인 상태를 통합적으로 분석함으로써 좀더 정확하고 정교하게 그에 접근할 수 있는 최신 software 인 GDxPROTM를 사용하고 있습니다

[그림설명] GDx 검사 기계와 출력된 검사 결과의 예입니다. 같은 연령군의 정상인에 비하여 감소된 신경섬유층이 감소된 것이 컴퓨터로 분석되어 네 가지 색깔로 나누어표현되어 있습니다.
 

(5) 광간섭 단층 촬영 검사 (OCT 검사)
근적외선 광선을 이용하여 망막 및 시신경의 여러 부위를 분석할 수 있는 장비로 망막신경섬유층 분석, 시신경 유두 분석, 황반부 분석 등 여러 가지 검사를 기계 한 대에서 시행할 수 있는 장점이 있어 최근에 널리 보급된 장비입니다. GDx 검사와 마찬가지로 녹내장 검사의 민감도를 향상시킬 수 있는 장비입니다.
  

[그림설명]Cirrus OCT 검사 기계와 Cirrus OCT 검사로 분석한 신경섬유층 두께 분석 결과. 정상에 비하여 두께가 감소된 영역이 노란색 혹은 붉은 색으로 표시되어 나타나고 있습니다

 

 

[그림설명]Spectralis OCT 검사 기계와 Spectralis OCT 검사로 분석한 신경섬유층 두께 분석 결과와 시신경유두함몰 분석 결과. 신경섬유층 검사에서는 정상에 비하여 두께가 감소된 영역이 노란색 혹은 붉은 색으로 표시되어 나타나고 있고 시신경유두함몰의 모습을 입체적으로 관찰 가능하게 보여줄 수 있습니다.

(6) 전안부 광간섭 단층 촬영 검사 (Visante OCT)
폐쇄각 녹내장 또는 수정체 관련 녹내장의 경우, 안구 내의 액체 (방수)를 배출하는 경로가 되는 전방각이 폐쇄되어 안구 내 압력을 상승시키고, 이로 인하여 녹내장을 유발하게 됩니다. 이러한 종류의 녹내장이 의심될 경우, Visante OCT 를 통하여 환자에게 불편감 없이 이러한 전방의 구조물을 관찰하여 정확한 진단을 하여 그에 따른 치료 방법을 결정할 수 있도록 도와주는 검사입니다.

 

[그림설명] Visante OCT 검사 기계와 분석한 환자들의 사진입니다. 상측 사진은 정상적으로 개방된 전방각과 전방 깊이가 깊은 것을 보여주고 있으며 하측 사진은 폐쇄된 전방각과 그로 인하여 전방 깊이가 얕은 것을 보여 주고 있습니다.

 

(7)24시간 안압 및 혈압 변동 측정 검사
사람의 안압은 항상 일정한 것이 아니며 안압의 변동 폭이 크다거나 야간에 안압이 상승하는 환자들의 경우에 녹내장성 변화가 생길 수 있음이 알려져 있습니다. 또한 야간 저혈압이 있는 환자들의 경우에도 녹내장이 발생할 수 있습니다. 이에 본원에서는, 상기한 여러 가지 검사들을 사용하여 녹내장이 진단된 경우, 특히 정상안압녹내장인 경우에, 환자 개인의 특성에 따라 필요한 경우, 안압과 혈압의 변동에 대한 추가적인 정보를 수집하기 위하여 병동에 입원하여 24시간 동안 2시간 간격 (심야는 3시간) 안압과 혈압을 측정하는 검사를 시행하고 있습니다. 녹내장의 발생 원인에 대한 추가적인 정보를 얻을 수 있으며, 치료 방침에 도움을 주고 있습니다.  

 

(8) 기타 검사
각막 직경 측정 검사 및 안축장 길이 검사 등을 필요에 따라 시행할 수 있으며, 각막 두께 측정 등이시행되고 있습니다.

 

 

녹내장은 어떻게 치료합니까?

 

(1) 녹내장의 치료 원칙
먼저 녹내장은 없애는 병이 아니라 관리하는 병이라는 사실이 중요합니다. 고혈압이나 당뇨와 마찬가지로 녹내장 역시 일찍 발견되고 잘 관리된다면 대부분의 경우에서 녹내장으로 인한 시야 손상은 진행을 늦추거나 막을 수 있습니다. 하지만 녹내장이라는 질병의 특성상, 발견이 쉽지 않으며 이로 인하여 늦은 녹내장의 발견이 심각한 시야 손상을 일으키는 경우가 많습니다. 정밀한 녹내장 검진이 이 질병으로 인한 실명을 막을 수 있는 가장 유용한 방법임은 더 이상 강조해도 지나침이 없습니다.
녹내장이 발견된 경우에는 녹내장의 종류에 따라 치료 방침이 다릅니다. 약물치료, 레이저치료, 수술 등 크게 3가지 방법을 사용할 수 있으며 어느 방법을 사용하여야 하는지는 녹내장의 원인 및 환자의 상태에 따라 담당의사가 판단하게 됩니다. 많은 경우에 이러한 치료들은 안압을 하강시키는데 초점이 맞추어져 있으며 치료의 효과에 따라 방법을 전환하기도 합니다.

 

 

(2) 약물 치료
약물에 따라 하루에 1회에서 수회까지 안구에 직접 점안하는 방법으로 안압을 하강시키거나 안혈류를 증가시키는 방법입니다. 한 가지 점안약으로 효과가 없을 때 두 가지 이상의 점안약을 사용하기도 하며, 약물의 효과 및 부작용, 시야 손상의 진행 등에 따라 점안약 교체나 경구용 약제의 투여, 레이저 치료나 수술 등의 다른 방법을 시도하기도 합니다. 원발성 개방각 녹내장 등 많은 경우에 우선적인 치료 방법으로 선택되고 있습니다. 일부에서는 기넥신 등 경구용 약물을 함께 투여하기도 하나, 경구용 약제의 녹내장에 대한 효과는 명확히 밝혀져 있지 않습니다.

 

(3) 레이저 치료
레이저를 안구 내 구조물에 조사하여 안구 내 구조를 바꾸어서 안압을 하강시키는 방법입니다.
시술 후 약간의 통증이나 이물감, 일시적인 염증 반응, 안압 상승 등의 부작용이 있을 수 있으며, 시술 후 안압 하강이 충분히 이루어지지 않는 경우에는 약물치료를 추가적으로 시행하거나 수술을 시행하기도 합니다. 대부분 외래에서 시행하며, 짧은 시간에 시술이 가능합니다.

 

① 레이저홍채절개술
동공 차단이 있는 급성 폐쇄각 녹내장 등에서 주로 사용되는 시술 방법으로 레이저 광선을 홍채 조직에 투과시켜 홍채에 방수가 배출될 수 있는 통로를 만들어 주는 것입니다. 경우에 따라 레이저 홍채 성형술을 하기도 합니다. 외래에서 짧은 시간에 쉽게 시술할 수 있으면서 효과가 우수하여 수술에 따른 위험을 피할 수 있고, 추후 녹내장 여과수술이 필요한 경우에도 도움이 될 수 있습니다.

 

 

 

[그림 설명] 홍채에 레이저 치료를 시행 중인 모습을 보여주는 모식도입니다.

 

 

[그림 설명] 레이저홍채절개술을 시행받은 환자의 시술 후 모습입니다. (화살표: 시술이 시행된 부위)

 

② 레이저섬유주성형술
본원에서 시행 중인 선택적레이저섬유주성형술은 Nd:YAG 레이저를 이용하여 열 손상 없이 섬유주의 구조를 변형시켜 안압을 하강시키는 시술로 개방각 녹내장 환자들, 특히 약물치료에도 불구하고 추가적인 안압 하강을 요하는 환자들에서 주로 사용되고 있습니다.

 

 

[그림 설명] 선택적레이저섬유주성형술에 이용되는 레이저 기계의 모습입니다.

 

③섬모체광응고술
일부 난치성 녹내장에서는 약물 치료나 수술 치료에도 불구하고 안압이 조절되지 않아 환자에게 통증으로 인한 고통을 주는 경우가 있습니다. 이러한 경우, 다이오드 레이저를 사용하여 눈 속의 방수를 만들어내는 섬모체라는 조직을 파괴시켜 방수 생성 자체를 억제시키는 시술을 하게 됩니다. 주로 수술장에서 환자가 누운 자세에서 시행하게 되며 걸리는 시간은 길지 않습니다.

 

 

[그림 설명] 환자의 각막에 가까운 공막에 섬모체 광응고술을 시행하고 있는 모습입니다.

 

[그림 설명] 섬모체광응고술을 시행받은 환자에서 시술 후 모습입니다. (화살표: 시술이 시행된 부위)

 

(4) 수술
약물치료에 반응하지 않거나 약물 투여로 얻기 힘든 추가적인 안압 하강이 요구되는 경우, 환자의 순응도가 좋지 않은 경우, 약물치료가 어려운 경우 등에 시도하며, 일부 녹내장에서는 우선적인 치료 방법으로 선택되기도 합니다. 안구 내 방수가 안구 외벽을 타고 적절한 정도로 빠져 나갈 수 있는 통로를 만들어 주는 원리의 수술이며, 흔히 시행되는 방법으로는 섬유주 절제술 및 방수유출장치 삽입술 등이 있습니다. 녹내장 수술은 수술 후 관리가 안압의 조절에 중요한 영향을 미칠 수 있습니다. 경우에 따라 경과 관찰 중 레이저 봉합사 절단술 및 안구 지압 등의 치료가 필요한 경우가 있을 수 있으나 이는 의료인의 지시에 반드시 따라 시행하셔야 합니다. 술 후 안압 상승, 저안압, 안내 출혈 및 안내염 등의 합병증이 간혹 발생할 수 있으므로, 수술 후 수 일에서 수 주 간격으로 향후 지속적인 경과 관찰 및 치료가 필요합니다. 또한, 녹내장 수술을 시행받은 경우에는 약 한 달 정도는 더러운 손으로 눈을 만지거나 비비는 등 수술 부위의 오염이나 외상을 일으킬 수 있는 행동은 자제하셔야 합니다.