알기 쉬운 건강 정보/재활의학과 소아 환자의 삼킴장애 서울아산병원 138-736 서울특별시 송파구 올림픽로 43길 88 병원대표전화: 1688-7575 응급실: 02)3010-3333 재활의학과 외래: 02)3010-3751-2 홈페이지: http://www.amc.seoul.kr

소아 환자의 삼킴장애

삼킴이란 구강 내로 들어오는 음식을 위장관까지 전달 하는 일련의 과정으로 이러한 삼킴 작용 경로 중 어느 단계에서 이상이 발생한 경우를 삼킴장애 또는 연하장애라고 합니다. 한번의 삼킴 작용은 중추 및 말초 신경에 의해 혀 근육 및 많은 두경부 근육들이 조화롭게 조절되어 발생하게 됩니다. 따라서, 소아기에 성공적인 구강섭취를 위해서는 삼킴 자체의 기능뿐 아니라 전반적인 신경발달, 인지 기능, 언어 및 대소근육운동 기능의 발달이 정상적으로 이루어 져야 하며, 또한 충분한 영양 공급니 이루어 져야 합니다.

소아기의 영양

모든 아동들은 충분하고 적절한 영양공급이 성장에 필수적입니다. 특히 생후 2세 미만의 어린 아동에서는 중추신경계의 발달이 활발히 이루어 지는 시기이므로 이 시기의 영양공급은 아이들의 성장과 발달에 특히 중요합니다. 선천성이나 후천성 질환으로 장애가 있는 아동들의 경우 40~90%에서 성장 및 발달에 필요한 영양을 공급받는데 지장이 있을 수 있습니다. 아동들에게 있어 영양 결핍의 원인으로 가장 많은 것은 구강 섭취의 부족이나 그 외에도 여러 가지의 원인에 의해 나타날 수 있습니다. 영양결핍은 아동의 신체계측과 식이력, 임상소견, 임상병리검사 소견, 섭싲과 관련된 발달력 등을 포함하여 종합적으로 판단하게 되며, 필요한 경우 구강 섭취를 비경구적 방법인 장관식이법(tube feeding)이나 정맥 주사법으로 대체를 해야 합니다.

삼킴 장애의 원인

소아에서 삼킴장애를 보일 수 있는 질환들은 뇌성마비나 외상성 뇌손상, 뇌종양, 정신지체, 발달장애와 같은 신경-정신계 이상이나 구개열과 기관-식도루 등의 선천성 혹은 후천성의 해부학적 구조물들의 이상이 있습니다. 또한 염색체 이상이나 각종 선천성 대사질환과 같은 유전 질환 환아에서도 가능하며 심폐기관이나 소화기 계통에 이상이 있는 아동에서 일차적으로 나타날 수 있고 심리학적으로 행동장애아에서도 증상이 나타날 수 있습니다.

* 뇌성마비는 소아 삼킴 장애의 가장 중요한 원인 입니다. 한 연구에서 뇌성마비환아의 57%에서 빨기 기능에 이상이 있고 38%에서 삼킴기능, 22%에서 영양 결핍이 있다고 하였으며 뇌성마비의 장애 정도가 심할수록 연하장애의 빈도도 흔합니다. 뇌성마비 환아에서 삼킴장애 증상은 다양합니다. 그 예로 음식물에 대한 혀의 거부반응, 과도한 깨물기 반사, 과도한 또는 지나치게 저하된 구역 반사, 감각에 대한 과도한 반응, 심한 침 흘리기 등이 있습니다.

삼킴 장애의 평가방법

1. 임상증상 및 이학적검사

임상증상으로는  식사후에 쌕쌕거림, 기침, 가래, 사래걸림, 목소리의 변화 등이 있는지 확인해 보고 최근 식사도중에 지나치게 울거나 보채거나 섭취를 거부하려는 몸짓, 식사를 거부하는 동작 등이 있는지 살펴보아야 합니다. 그외 환아의 발달에 대한 평가도 이루

어져야 합니다. 이학적 검사로는 구강근육, 식이 섭취시 자세 유지, 호흡등에 대한 진찰과 근 긴장도에 대한 평가가 이루어 져야 합니다.

2. 방사선학적 검사-비디오투시 삼킴검사

(vid eofluoroscopic swallowing study)

삼킴장애에 대한 진단적인 방법으로 가장 정확하고 널리 사용되고 있는 검사로 방사선이 투과되지 않는 조영제를 혼합한 여러가지 음식물들을 구강을 통하여 먹게 한 상태에서 방사선 투시 검사 시행하는 것입니다. 이 검사를 통해 어떤 음식물에서 삼킴장애를 보이는지 음식물이 기도를 통해 넘어가는지 등을 확인하여 삼킴장애의 중증도와 구강섭취 기능 여부를 결정할 수 있습니다.

3. 기타

기도 흡인 유무를 평가하기 위해 침샘검사나 후두 내시경 검사를 해볼 수 있으며 위식도 역류가 의심될 경우에는 위식도 내시경이나 식도내압 측정 등을 평가에 사용할 수도 있습니다.

<그림: 비디오 투시 삼킴 검사중인 장면>

삼킴장애의 치료

삼킴장애가 있는 아동을 치료할 때 무엇보다  중요한것은 충분한 영양 공급과 위장관 기능의 유지, 호흡기능, 적절한 신경학적 발달을 들 수 았습니다. 따라서 삼킴 기능  자체뿐 아니라 영양 상태의 평가, 인지 기능, 발달 장애, 행동 장애 등에 대한 전반적인 치료가 필요합니다. 즉 단순히 식이 변형을 하거나 자세를 변화시키는 것 이외에 경직, 자세조절, 행동조정, 원시 반사에 대한 치료 및 필요한 경우 내과적, 외과적, 그리고 사회심리적 치료를 병행하여야 합니다.

- 재활치료

재활치료는 치료목적에 따라 식이 섭취 시 자세의 교정과 갈은 보상 방법 훈련과 삼킴 기능 항진을 위한 재활운동으로 구분할 수 있고 치료 방법에 따라 직접 및 간접 치료로도 구분할 수 있습니다.

- 보상 방법

주위 환경의 변화나 자세를 교정하는 등의 방법을 이용하여 현재 환아가 가지고 있는 능력 범위 내에서 가장 안전하고 효과적으로 섭식을 할 수 있도록 해주는 방법입니다. 예를 들면 마비측으로 음식물이 넘어가는것을 막기 위해 정상측으로 머리를 기울이면서 마비측으로 머리를 회전하는 방법을 들 수 있습니다. 신경계 이상이 있는 환아들에서는 식사시 자세가 안전하고 효과적인 삼킴 기능에 중요한 역할을 할 수 있습니다. 머리를 직립 자세로 유지하고 체간의 회전을 방지하면서 양측 어깨가 대칭이 되도록 하며 무릎을 굽힌 채로 대퇴부위가 의자 바닥에 충분히 지지될 수 

있도록하고 발이 바닥에 닿게 합니다.

- 재활운동 방법

환아가 가지고 있는 삼킴 기능을 최대한 정상 범위에 가깝도록 향상시키기 위한 방법입니다. 후두거상을 보다 원활하고 충분하게 하는 운동이나 성대 내전, 인두 괄약근 이완 및 수축을 담당하는 근육들의 기능향상을 위한 운동 등이 있습니다.

이외에도 어려가지 운동 방법 및 감각 기능을 자극하는 방법들이 있습니다.

- 직접 치료법

직접 구강 운동법은 삼킴기능을 수행하는 구강내 구조물을 직접 자극하거나 움직여 주는 것입니다. 그러나 오히려 치료 중 분비물이 증가되고 환아에게 좋지 않은 자극이 주어질 수 있는 단점이 있습니다. 따라서 치료 자극으로 인해 원하지 않게 근긴장도가 증가되거나 신체 다른 부위의 불필요한 움직임이 일어나는지 주의 깊게 관찰하면서 치료를 진행하게 됩니다.

- 간접 치료법

간접 치료법은 주위 환경에서 산만할 만한 요인을 제거하여 집중력을 증가시키고 올바른 자세를 취하도록 해서, 식사 도중에 머리와 몸통의 조절능력을 키우도록 유도합니다. 또한 의사소통을 위해서 시각 장애가 있는 아동에게는 접촉이나 말로써 유도하고 청각 장애가 있는 아동에게는 접촉이나 시각적인 신호를 이용할 수 있습니다. 또 다른 방법으로는 음식물을 바꾸어 보는 것인데 음식의 점도나 맛, 온도, 크기등을 달리하여 환아가 가장 안전하고 먹기 좋은 것이 무엇인지 찾아주는것도 매우 중요합니다.

- 감각이상에 대한 치료법

질환에 따라 구강 자극에 대해 반응이 저하되거나 또는 과도하게 항진된 환아들이 있으므로 주변환경의 조절이나 자세 교정 및 적절한 구강자극을 통하여 이에 대한 반응을 호전 시킬 수 있습니다.