서론 심장질환에는 관상동맥질환, 고혈압, 부정맥, 류마티스성 심질환 등 다양한 병이 있으며 지속적으로 심장질환의 성 차이에 대한 연구결과가 보고되고 있습니다. 본 글에서는 심장질환 중에서도 부정맥 질환의 남녀 차이에 대해 다루고자 합니다. 심장 전기 생리의 성별 차이는 다양한 부정맥의 역학과 발병형태 및 예후에 영향을 미칩니다. 이러한 성별 간 차이를 인식함으로써 치료에 중요한 도움을 받을 수 있습니다. 비록 성별 간 차이의 정확한 이유는 알려져 있지 않지만 심장의 크기와 구조 및 호르몬, 약물, 전해질이 작용하는 방식의 차이 등이 이온통로에 영향을 줄 것으로 여겨지고 있습니다. 심박수와 심전도 Bazett는 여성이 남성보다 안정 시 심박수가 더 빠르다는 것을 확인했습니다. 자율신경차단제 (프로프라놀롤과 아트로핀) 투약 전후 및 격렬한 자전거 운동 후의 안정 시 심박수에 대한 한 연구에서 남성보다 여성에게서 유의하게 심박수가 빠른 것이 확인되었습니다. 이러한 발견들은 동방결절의 내인적 성질의 차이로 설명할 수 있을 것입니다. 또한 여성의 경우 남성에 비해 QRS 전압이 낮은 것으로 나타났으며, 이로 인해 성별에 비특이적인 심전도 좌심실비대 기준을 적용할 경우 좌심실비대 검출 민감도가 낮아지게 됩니다. 이후에 논의되겠지만 QT 간격에도 중요한 성차이가 존재합니다. 상심실성빈맥 (supraventricular tachycardia) 다양한 상심실성 빈맥의 유병율 및 발병형태에도 성 차이가 존재합니다. 방실결절회귀빈맥 (atriaoventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)은 남성에 비해 여성에서 두 배 흔한 반면, WPW증후군 (심실조기흥분증후군)에서 관찰되는 방실회귀빈맥 (atrioventricular reentranttachycardia, AVRT)은 남성에서 더 흔합니다. 심방빈맥과 같은 다른 유형의 상심실성빈맥에서는 성별의 영향이 잘 알려지지 않습니다. 상심실성 빈맥의 발생과 발생시점에 호르몬의 효과가 영향을 준다는 증거가 있습니다. Rosano 등의 연구에서 에스트로젠의 농도가 낮아지고 프로제스테론의 농도가 높아지는 황체기에 상심실성빈맥이 더 자주 그리고 길게 발생하는 것이 확인되었습니다. 황체기에 발생률이 증가하는 이유는 명확하지 않지만 체온과 교감신경의 활성 증가와 관련이 있을 것으로 여겨지고 있습니다. 심실기외수축도 황체기에 빈도가 증가하는 것이 관찰되었습니다. Dagres 등이 방실결절회귀빈맥이나 방실회귀빈맥의 전극도자절제술을 시행한 894명의 환자들을 연구하였고 이 중 남성이 418명 여성이 476명 포함되어 있었습니다. 비록 여성의 경우 더욱 증상이 심박수가 더 빨랐지만 남성에 비해 전극도자절제술을 받기까지 기간이 28개월로 더 길었습니다. 시술의 성공율, 합병증이나 재발율은 남녀 간의 차이는 없었습니다. 심방세동 심방세동 유병률은 모든 연령대에서 여성보다 남성에서 높습니다. 그러나 75 세 이상인 인구는 남성보다 여성이 더 많으므로 심방세동인 여성의 절대 숫자는 남성과 동일하거나 더 많습니다. 여성의 경우 심방세동의 발생 시간이 더 길고 증상이 더 심하며 재발이 흔하고 심실 심박수도 빠른 경향을 보입니다. 캐나다인 심방세동 연구에서는 여성의 삶의 질도 남성에 비해 나쁜 것으로 나타났습니다. 비판막성 심방세동 환자의 사망 위험도는 남성보다 여성에서 높은 것으로 확인됩니다. 여성이라는 성별이 75세 이상의 환자에서 뇌경색 위험도를 추가적으로 더 높이는 것으로 보고됩니다. 그럼에도 불구하고 항응고치료를 받는 비율이 남성보다 적은 것으로 나타났습니다. 한편 출혈 위험도에는 성별 간에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. 여성의 경우 심방세동의 치료가 좀더 보존적 (덜 침습적)이고 리듬 조절을 유의하게 남성보다 덜 하는 것으로 확인되었습니다. 전기적 심동율동 전환술도 남성에게서 더 많이 시행되고 있는 한편 정상 동성리듬으로 전환되는 비율은 76~79%로 남녀에서 비슷한 성공율을 보입니다. 고주파 전극도자절제술은 약물치료로 리듬조절을 함에도 불구하고 증상이 지속되는 환자에게서 한 가지 치료 옵션이 될 수 있습니다. 하지만 한 유럽 연구에서 여성에서 전극도자절제술이 덜 시행되고 늦게 시술에 의뢰되는 경우가 많은 것으로 보고됩니다. 시술 시 여성의 경우 더 나이가 많고 혈압이 높으며 좌심방의 크기가 컸지만 이러한 차이에도 불구하고 시술의 성공율과 합병증 발생률은 남녀 간에 비슷합니다. 심실 부정맥과 급성심장사 (sudden cardiac death) 미국에서 매년 300,000 명이 넘는 사람들이 갑자기 사망합니다. Framingham 연구에 따르면 급성 심장사의 발생률은 남녀 모두 연령에 따라 증가하는 것으로 나타났으나 여성의 연간 급성심장사의 발생률은 모든 연령대에서 남성의 절반 수준입니다. 여성에서 급성 심장사의 연간발생률은 남성보다 약 20년 뒤쳐져 나타납니다. 급성심장사를 겪은 환자들 중 관상동맥질환의 기왕력이 있는 경우는 여성에서 37%인 반면 남성에서는 56%로 더 높습니다. 남녀 모두에서 심부전이 있는 경우 남녀 모두에서 급성심장사의 위험이 5배 증가하지만 여성의 급성심장사 절대 위험도는 남성의 1/3 수준입니다. Dallas에서 시행된 전향적 연구에서 병원 밖에서 발생한 심장마비 환자를 조사하였는데 여성의 경우 발병형태가 무수축(asystole)과 무맥성 전기활동(pulseless electrical activity)이었던 반면 남성의 경우 심실빈맥이나 심실세동이었습니다. Boston에서 시행한 연구에서는 여성에서 심장 사망을 예측하는 유일한 인자는 관상동맥질환의 유무로 나타났습니다. 좌심실수축율 40% 미만인 경우는 남성에서 심장 사망 예측의 강력한 인자였지만 여성에서는 그 정도의 예측력을 보이지는 못했습니다. 이러한 연구 결과는 심장질환 연구에서 남녀를 구별하여 분석하는 것의 중요성을 알려줍니다. 긴 QT 증후군 (Long QT Syndrome) 유전성 긴 QT 증후군은 심장 이온통로의 돌연변이로 심실 재분극의 지연이 발생하는 가족성 질환입니다. 국제 긴QT증후군 등록기관에서는 선천성 긴 QT증후군 환자의 치명적인 심장 사건 발생에 있어서 나이에 따른 성별 차이가 존재함을 보고한 바 있습니다. 15세 이전에는 남성에서 급성심장사의 위험이 높고 그 이후에는 위험도가 역전되어 여성에서 심장사건의 발생이 3배 높습니다. 사춘기 이후의 여성에서 QT연장의 유병율과 심장 사건 발생이 증가하는 것은 성 호르몬의 효과와 연관되어 있는 것으로 여겨집니다. 남성에서는 QT 간격이 사춘기 이후에 감소하는 것이 남성호르몬(테스토스테론)과 관련이 있을 것으로 보입니다. 남성의 교정 QT간격은 점차 증가해서 50세 이후에는 여성과 거의 비슷해집니다. 어떤 약물은 QT 간격을 연장시켜 다원성빈맥 (torsades de pointes, TdP)을 발생시킬 수 있습니다. 여성의 경우 심장재분극을 지연시키는 약물을 사용했을 경우 다원성빈맥의 발생 위험도가 남성보다 높습니다. 브루가다 증후군 (Brugada syndrome) 브루가다 증후군은 여성에 비해 남성에서 7-8 배 더 많이 나타납니다. 브루가다 증후군 환자에서 심실 세동 및 급성 심장사도 여성에 비해 남성에서 더 흔히 발생하는 경향이 있습니다. Benito 등이 354명의 브루가다 증후군 환자를 연구했는데 그 중 71%가 남성이었으며 특히 과거에 증상이 있고, 1형 심전도를 보이며 전기생리학 검사에서 심실부정맥이 유발되는 경우 심장사건 (cardiac event)가 더 많이 발생하는 것으로 관찰되었습니다. 한편 여성의 경우는 나트륨통로 차단제에 대한 반응으로 전도장애와 QT간격 연장이 더 많이 발생하였습니다. 남성에서는 과거의 증상이, 여성에서는 긴 PR 간격이 심장 사건 발생의 가장 중요한 예측인자로 확인된 바 있습니다. 임신과 부정맥 임신 중에는 안정 시 심박수가 분당 10회 정도 증가하고 자궁크기의 증가에 따라 심전도에서 전기축의 좌편위가 일어납니다. 임신 중에 새롭게 상심실성 빈맥이 발병할 확률이 34% 증가하고 기존에 가지고 있던 상심실성 빈맥이 악화됩니다. 특히 심실조기흥분 증후군 (WPW 증후군)이 있는 환자에서 상심실성 빈맥 발생 위험이 높습니다. 이러한 현상의 기전은 호르몬의 변화, 자율신경계의 변화 또는 임신 중 혈역학적 변화에 기인합니다. 임신 중에는 유효순환 용적이 증가되면서 심근의 불안정성을 증가시킵니다. 게다가 여성호르몬 (에스트로젠)이 알파 아드레날린 수용체를 증가시킴으로써 카테콜아민에 대한 심근의 민감도를 증가시킵니다. Rashaba 등이 긴 QT 증후군 임산부 111명을 연구한 결과 임신 중이 아닌 출산 후 산욕기에 유의하게 심장 사건이 증가하는 것을 관찰하였는데, 임신 기간 중에는 심박수가 빨라지면서 QT 간격의 보호 효과를 보인 것으로 생각됩니다. 또한 구조적 심질환이 없다면 임신 중 심방세동이나 심방조동, 지속성 심실부정맥은 드물게 발생합니다. 한편 대부분의 항부정맥약은 미국식약처(FDA) 임부 투여 안전성 기준 category C (동물실험에서 태아에게 잠재적 부작용이 밝혀졌으나 사람연구에서는 자료가 부족함)에 해당합니다. 따라서 약물치료는 치명적인 부정맥이 있거나 극심한 증상이 있는 경우에만 해야 합니다. 대부분의 베타차단제도 category C이나 아테놀롤은 자궁내성장지연을 일으키는 것으로 알려져 category D (태아에 위험하다는 증거가 있으나 약물 사용의 유익성이 잠재적 위험성을 상회할 경우 사용가능)이고 아세부톨롤은 category B (사람에게 위험하다는 증거가 없음)입니다. 기타 category C에 해당하는 약물에는 아데노신, 디곡신, 헤파린이 있으며 리도카인과 에녹사파린은 class B입니다. 에녹사파린은 태아에게 안전하지만 몇몇 종류는 방부제로 벤질알코올이 포함되어 있어 해로울 수 있습니다. 아미오다론은 category D이고 와파린은 category X (임신 중 투여 금기)로 임신 중에는 기형발생의 위험이 있으므로 사용해서는 안됩니다. 요약 및 결론 심장 부정맥에 있어서도 중요한 성별 특이적 병태생리가 존재합니다. 여성은 남성에 비해 안정 시 심박수가 빠른 것으로 알려져 있습니다. QT간격도 여성에서 더 길고 이는 약물에 의한 다원성심실빈맥의 발생률을 증가시킵니다. 심방세동으로 인한 뇌경색 위험도 여성에서 더 높은 것으로 되어 있으나 항응고치료나 전극도자절제술은 남성에 비해 덜 받는 것으로 나타납니다. 한편 급성심장사나 관상동맥질환 발생의 위험은 여성에서 더 낮은 것으로 알려져 있습니다. 일반적으로 여성의 심혈관질환은 진단되기까지 시간이 오래 걸리고 침습적인 시술보다는 덜 힘든 검사를 하게 되는 경향을 보이는데 이것은 여성의 부정맥 질환에서도 마찬가지로 나타나는 특성입니다. 의료진은 임상연구결과를 반영할 때 특히 남성의 비율이 높은 연구인 경우 해석에 주의를 요합니다. 성별 차이에 따른 부정맥 기전에 대한 더 많은 연구가 이루어지고 이런 차이를 인식하는 것이 여성의 부정맥질환의 진단과 적절한 치료에 도움이 될 것입니다. Reference 1. Curtis AB., Narsimha D, Arrhythmia in Women, Clin.Cardiol.35,3,166-171(2012) 2. Tex Heart Inst J. 2011; 38(2): 157-159.