실신은 전반적인 뇌혈류량 감소로 인해 일시적으로 의식을 잃는 것을 말한다. 이는 대개 급성으로 발현하고, 지속시간이 짧으며(수초 내지는 1분 내외) 저절로 회복하는 것이 특징이다. 실신은 일반인들 중 35%가 평생에 한 번은 경험할 정도로 흔하며, 이 중 또 많은 수의 사람들이 반복적인 실신을 경험하게 된다. 실신은 응급실 방문의 3~5%의 원인을 차지하며, 입원하게 되는 원인의 6% 정도를 차지한다는 보고가 있을 정도로 드물지 않다. 실신의 원인에 대한 정확한 진단이 예후와 적절한 치료를 받는데 필수불가결한 요소이다. 하지만 실신의 원인은 굉장히 많으며 여러 의학적인 질환이 실신과 비슷한 형태로 발현한다. 게다가 상당 수의 환자들은 여러 검사를 했음에도 불구하고 명확한 진단 없이 퇴원을 하게 되기도 한다. 이 때문에 환자들은 매우 심한 불안증세를 경험하거나 불필요하게 업무/운전 등에 제약을 받게 되기도 한다. 실신의 예후는 특정한 원인과 기저 심질환 유무에 따라 달라지는데, 양성 실신에서 치명적인 심실성 부정맥으로 인한 실신까지 다양하다. 양성 실신과 치명적인 원인으로 인한 실신을 감별하는 것은 어려워서 때때로 비용이 많이 드는 검사를 시행해야 하는 경우도 있다.

실신의 원인/분류

실신의 일차적 분류는 뇌혈류의 감소 원인에 따라 이루어진다(반응성(신경 매개성), 기립성 저혈압으로 인한 실신, 심인성 실신). 그 외에도 실신과 유사한 여러 의학적인 질환들(간질, 뇌혈관성 질환 등)도 원인을 찾기 위한 검사 중에 감별이 되어야 한다. 1. 반응성 실신 반응성 혹은 신경 매개성 실신은 자율신경계(교감신경과 부교감 신경)가 갑자기 혈압 또는 맥박, 혹은 혈압과 맥박 모두를 유지하는데 부적절한 반응을 보이는 경우, 뇌로 가는 혈류가 순간적으로 감소하여 의식을 잃게 되는 경우를 말한다. 가장 흔한 종류의 신경 매개성 실신은 미주 신경성 실신이다. 미주 신경이라 불리는 대표적인 부교감 신경계가 우세하여 발생하게 되는 실신을 말한다. 다른 신경 매개성 실신으로는 경정맥동 증후군 또는 소변/대변 본 후, 기침이나 음식물을 삼키는 것과 관련한 상황성 실신이 있다. 2. 기립성 저혈압으로 인한 실신 기립성 실신은 서는 것과 관련하여 부적절한 혈관 수축으로 인해 일어나게 되는데 일반적으로 기립성 저혈압은 기립(서는 자세) 후 3분 이내에 수축기 혈압>20mmHg, 이완기 혈압>10mmHg 의 감소를 보이는 경우를 말한다. 이는 고령, 고혈압 약제 또는 이뇨제의 사용, 당뇨, 파킨슨씨 병, 치매, 다발성 장기 기능부전, 급성 출혈이나 자율 신경계 이상을 야기하는 여러 내분비적 질환에서 나타날 수 있다. 3. 심인성 실신 심인성 실신은 심장이 원인이 되어 심장에서의 혈류가 충분히 나가지 못하는 상황인 경우 발생하는 실신을 일컫는다. 가장 흔한 원인으로 부정맥(서맥 혹은 빈맥)이 있는 경우와 심장에서 혈류 유출로의 지속적/간헐적인 폐쇄가 있는 경우이다. 이런 혈류 유출로의 폐쇄를 일으켜 심인성 실신을 일으키는 경우는 비후성 심근병증, 대동맥 판막 협착, 좌심방의 종양, 폐동맥 고혈압, 폐동맥 색전증이 있는 경우이다. 부정맥으로 인한 실신의 위험은 심 박동수, 자세(서있을 때 혹은 누워 있을 때), 이런 부정맥이 발생 했을 때 혈압의 유지가 되는 지 여부에 따라서 달라진다. 그리고 심박출량이 감소되어 있는 심부전의 환자에서 빈맥이 발생하게 되면 실신의 위험이 더 높아지게 된다.

예후

실신의 예후는 실신의 원인과 이에 대한 적절한 치료 여부, 그리고 환자가 기저에 가지고 있는 질환에 따라 달라진다. 다른 원인에 의한 것보다도 심인성 실신은 사망률이 가장 높으며, 이런 심인성 실신은 심근경색이나 뇌경색 등의 위험도도 높은 것으로 알려져 있다.

실신에 대한 검사

실신에 대해 검사하는 데 있어서 일차적인 목표는 환자에게 육체적인 손상이나 사망 등을 초래할 수 있는 위험이 있는지를 평가해서 응급 또는 입원 후 검사가 필요한지 감별하고 즉각적인 치료가 필요한 환자를 가려내는 것이다. 실신에 대해 검사하는 두 번째 이유는 실신의 원인을 찾아 적절한 치료를 하기 위해서이다. 초기 검사에서 실신이 재발하지 않거나 유발되지 않는 경우, 예측하기 어려운 경우, 매우 드물게 발생하는 경우에는 추정 진단만 가능한 경우도 많다.

원인불명의 실신과 위험도 평가

고위험 실신을 시사하는 소견은 다음과 같다.   ㆍ병력 : 뇌혈관 질환의 병력이나 위험인자, 심각한 구조적 심질환 또는 관상동맥 질환, 심부전의 과거력, 급사의 가족력 ㆍ나이 : 60세 이상 ㆍ운동 중 발생한 실신, 누워 있을 때의 실신, 전조 없는 실신, 실신 직전 두근거림 ㆍ신체 검진 : 극단적인 고혈압 혹은 저혈압, 심질환을 시사하는 진찰 소견 ㆍ초기 검사상 : 빈혈이나 전해질 이상, 심전도 이상 이러한 고위험 요소가 있는 환자에서는 반복적 실신으로 인한 이차적인 부상 또는 심각하게는 짧은 시일 내에 급사가 일어날 수 있으므로 즉각적인 모니터링과 검사가 필요하다.

병력

병력은 실신에 대한 조사에 있어서 매우 중요한 항목이다. 정확한 병력으로 간질발작이나 뇌진탕, 전해질 불균형, 저혈당, 가성 실신 등에 대한 감별에 도움이 된다. 또한 다른 위험 인자들, 심질환 병력이나 약물 복용력, 급사나 실신의 가족력, 증상 등도 알 수 있다. 목격자에 의한 진술이 항상 가능하지는 않지만 이것 또한 부가적인 정보를 줄 수 있다.

심전도

심전도는 실신의 초기 평가에 매우 중요한 항목이다. 비록 심전도만으로 실신의 원인을 진단하는 비율은 낮지만, 저렴하고 신속하고 쉽게 시행할 수 있다는 장점이 있다.

운동부하 검사

운동 중 혹은 운동 직후 발생하는 실신이 있는 환자에서 주로 시행하게 되는데 심박동수, 혈압, 심전도 등을 분석한다. 이런 지표를 통해 관상동맥질환, 빈맥성 부정맥, 또는 운동시 유발되는 서맥성 부정맥 등을 발견할 수 있다.

유발 검사

기립경사테이블검사는 주로 반응성 실신을 진단하기 위해 시행한다.

심전도 모니터

간헐적인 부정맥으로 인한 실신을 진단하는데 가장 많이 사용되는 검사이다. 국내에서는 홀터 검사와 이벤트 모니터기가 있다 (이식형 심박모니터기 및 loop recorder는 아직까지 국내에서 적용되지는 않고 있다).

진단에 따른 치료

ㆍ반응성, 신경매개성 실신 : 환자 교육, 생활 습관 교정, 일부 환자에서 제한적으로 약물 치료 혹은    인공 심박동기 (경동맥동 증후군) 등을 삽입 ㆍ기립성 저혈압으로 인한 실신 : 생활 습관 교정(염분/수분 섭취), 유발 약제 중단, 일부 약물 치료 ㆍ심인성 실신 : 원인에 따른 치료가 적용된다.    - 서맥성 부정맥인 경우에는 인공 심박동기    - 빈맥성 부정맥인 경우에는 급사의 위험이 낮은 경우 약물 치료, 급사의 위험이 있는 경우에는 삽입형 제세동기

결론

실신은 비교적 흔한 의학적 상황이지만 정확한 진단과 효과적인 치료가 어려운 경우가 많다. 하지만 반복적 실신으로 인한 부상이나 급사의 위험이 있는 고위험 환자를 선별하는 것은 매우 중요하다. 이런 환자는 전문가를 통한 상담 후 정밀 검사를 시행하여 실신 원인에 대한 진단과 이에 따른 치료 및 예방이 필수적이다.